(Adnkronos) – Более 500 женщин и детей умерли или получили потенциально предотвратимый вред в университетской больнице Ноттингема, названной «токсичной», из-за «глубоко укоренившихся системных сбоев». Об этом свидетельствует крупнейшее расследование в истории британской Национальной службы здравоохранения (NHS) по вопросам родовспоможения, начатое в 2023 году по жалобам родителей, собранным акушеркой Донной Окенден. Шокирующие данные содержатся в 401-страничном отчете, который показывает, что 444 матери и 76 новорожденных пострадали от «предотвратимых» последствий за последние 13 лет в Nottingham University Hospitals NHS Trust. Руководство, как следует из отчета, знало о серьезных проблемах в родильном отделении, но не приняло мер. До сих пор больница Ноттингема выплачивала миллионы фунтов стерлингов в качестве компенсаций и штрафов по жалобам на низкое качество медицинской помощи.
Две больницы, входящие в состав учреждения, Медицинский центр Королевы (Queen’s Medical Centre) и Городская больница Ноттингема (Nottingham City Hospital), где, согласно расследованию, «многие» женщины получали опасно некачественную, а иногда и «жестокую» помощь. Кроме того, как отмечается, нехватка персонала была устоявшейся практикой, никаких уроков из инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, не было извлечено, и процветала «токсичная культура, основанная на запугивании».
Окенден и ее команда экспертов по родовспоможению, проводившие трехлетнее расследование, изучили смерти 27 матерей в период с 2006 по 2024 год и «выявили недостатки в уходе, которые могли оказать или оказали существенное влияние на исход в шести случаях смерти». Кроме того, в отчете Окенден говорится, что «в нескольких случаях недостатки способствовали серьезным неонатальным травмам, мертворождениям и неонатальным смертям».
Среди распространенных проблем, приводящих к смерти новорожденных, указываются недостаток кислорода, неадекватное ведение родов, внутрибольничные инфекции и плохое послеродовое наблюдение. Также приводится множество случаев, демонстрирующих, как недостатки в неонатальном уходе «могли способствовать долгосрочным повреждениям мозга» и другим нейроразвивающим последствиям у новорожденных. Нестабильность руководства была «определяющим фактором», с «токсичной и основанной на запугивании корпоративной культурой», которая сохранялась годами внутри учреждения, говорится в документе. Персонал сообщил следственной группе, что существовала культура, которая «не допускала госпитализации женщин в родах». Руководители учреждения, кроме того, считались «невидимыми, недоступными и не реагирующими». «Токсичная культура запугивания» длилась годами и привела к тому, что женщины получали неадекватную помощь, говорится в расследовании.
Задержки в распознавании и лечении послеродового кровотечения, а также тяжелых акушерских кровотечений причинили вред женщинам, которые заявили, что их не слушали, неадекватно информировали и не оказывали поддержки. Кроме того, не было предусмотрено адекватной коммуникации для женщин, чей родной язык не был английским. Некоторые матери с очень высоким кровяным давлением или ухудшающимся состоянием здоровья не были должным образом обследованы после родов, и были допущены «ошибки в распознавании и ведении больного или плохо питающегося новорожденного», говорится в отчете. Некоторые пациентки говорили о неадекватных анальгетиках, а одна женщина описала роды как «жестокий, травмирующий опыт, на меня кричали: ‘ты должна успокоиться’». Около 2500 семей и 850 сотрудников, нынешних или бывших, предоставили показания ревизионной группе, которая изучила события, произошедшие в период с 2012 по 2025 год.
По этому делу выступил Джеймс Мюррей, министр здравоохранения Великобритании, заявив, что «правило Марты», которое гарантирует пациентам право на независимое второе мнение о своем лечении от отдельной клинической команды, будет внедрено в каждом родильном отделении Англии, как предложила Окенден. В будущем, добавил он, нынешний или бывший персонал Национальной службы здравоохранения, отказывающийся давать показания в расследованиях по вопросам родовспоможения, будет обязан это делать под угрозой тюремного заключения сроком до двух лет. Цель Мюррея — сломать укоренившуюся «культуру молчания», которая часто сопровождает недостатки в уходе и медицинскую халатность.
Мюррей пообещал, что правительство и руководство Национальной службы здравоохранения «внесут долгосрочные изменения» для улучшения услуг по родовспоможению по всей Англии. Результаты расследования Окенден помогут определить план действий по реформе родильных услуг, который разрабатывает целевая группа по родовспоможению Министерства здравоохранения и социальной защиты, добавил он.
